Evaluare utilizator: 5 / 5

Steluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță activă
 
Bypass aortobifemural
Imagine intraoperatorie:
  1. proteza inserata pe aorta abdominala
  2. aorta abdominala 
A. Cacovean, F. Popescu, G. Trusca, M. Ilinca
Compartimentul Chirurgie Vasculara, Spitalul Judetean de Urgenta Valcea

Abstract
Bypass-ul aortobifemural este o operatie de revascularizare, restabilire a fluxului arterial la nivelul ambelor membre inferioare, prin care se salveaza de la gangrena (ischemie ireversibila), ambele membre inferioare.
Operatia de bypass aortobifemural se indica in cateva situatii clinice, dintre care cea mai frecventa este sindromul Leriche (boala ocluziva aortoiliaca), respectiv obstructia curgerii sangelui din aorta abdominala inspre membrele inferioare, prin infundarea arterelor cu grasimi depuse pe interiorul lor.

Background (fondul problemei)
Bypass-ul aortobifemural este o interventie care nu se efectueaza in orice spital judetean, accesul la o clinica universitara fiind conditionat in primul rand de trimiterea spre un centru de specialitate si numarul limitat de operatii de revascularizare pe care sistemul sanitar romanesc le poate efectua.
Soarta majoritatii pacientilor cu sindrom Leriche (peste 90%) este amputatia bilaterala de coapsa si deloc rar moartea ca urmare a extensiei gangrenei la coapsa si sold. Soarta pacientilor romani care au nevoie de o interventie de cardiologie interventionala (angioplastie cu stent, arteriografie, cateterism cardiac, valvuloplastii, inchiderea defectelor de pereti cardiaci, insertia endoluminala de proteze vasculare etc.) sau de interventii chirurgicale cardiovasculare, este similara cu cea din sindromul Leriche.
Boala cardiovasculara este cauza numarul 1 de deces si invaliditate din Romania. Stadiul chirurgical sau interventional al bolii cardiovasculare este premergator mortii sau pierderilor majore (amputatii de membre, paralizii, infarcte miocardice etc.).
Preocuparile autoritatilor fata de sanatatea din Romania sunt binecunoscute. Sistemul sanitar functioneaza in aceste conditii pe care le stim si profilaxia sau tratamentul bolilor in general si a celei cardiovasculare sunt lasate pe seama pacientului si a cadrelor medicale.

Prezentare de caz
In urma cu 1 an, 2011, luna ianuarie, un pacient, U.G., in varsta de 61 ani, barbat, se prezinta la cabinet pentru dureri de repaus, raceala, parestezii si claudicatie intermitenta la cativa pasi la nivelul ambelor membre inferioare. Istoricul de claudicatie este vechi de mai multi ani, cu agravare progresiva in ultimul an, pana la stadiul la care a venit la specialist. Pacientul a fost adus cu fotoliul rulant la cabinet, de catre apartinatori.
Degete amputateImagine postoperatorie la 2 zile de la operatie. Degetele amputate prezinta sangerare (semn ca ajunge sange din belsug la acest nivel),  nu mai dor si vindecarea este certa.

Examenul clinic releva:

  • necroza prin gangrena ischemica uscata la nivelul degetului 5 piciorul drept,
  • edeme, paloare, raceala si rubeoza (roseata) la nivelul picioarelor si gambelor,
  • lipsa pulsului femural drept, pulsul femural stang slab si suflu sistolic pe iliaca stg.,
  • usoara dislipidemie la analizele de laborator, leucocitoza, VSH si fibrinogen crescute, uree si creatinina serice crescute.
Medicatia in curs a pacientului era pentoxifilin, de cateva zile, recomandat de medicul de familie.
Diagnosticul clinic a fost de boala ocluziva aortoiliaca tip III, cu ischemie stadiul IV la nivelul membrului inferior stg., stadiul III la membrul inferior dr. si sepsis prin gangrena ischemica in curs.
Situatia era destul de neplacuta pentru pacient, care urma sa-si piarda ambele daca nu se intervenea energic asupra circulatiei si face ceva sa ajunga rapid sange arterial suficient in membrele inferioare, incat tesuturile pe cale de moarte sa revina la viata.

Planul de interventie acum 1 an a fost:
  • completarea investigatiilor pentru a sti exact sediul si extensia leziunilor arteriale si ce fel de operatie trebuie facuta ;
  • inceperea urgenta a unui tratament medicamentos care sa amelioreze circulatia catusi de putin si sa tina picioarele (membrele inferioare) in viata pana la realizarea revascularizarii prin bypass;
  • adunarea tuturor medicamentelor, materialelor si dispozitivelor medicale, plus investigarea pacientului in conditiile in care nu te bazezi pe laboratorul spitalului, nici pe farmacia spitalului, nici pe un ecograf Doppler, decum pe o arteriografie sau ceva mai sofisticat. Mai trebuia rezolvata problema conductului de bypass (artera de plastic, proteza vasculara), absent cu desavarsire din magazia blocului operator. O alta problema a fost injghebarea echipei operatorii, neasigurata de spital, a apartinatorului postat permanent in usa salonului, in usa intrarii in Blocul Operator sau a Reanimarii, pentru orice lipsa din spitalul de stat de medicamente, analize, materiale sanitare, dispozitive medicale, la orice ora din zi si din noapte.
Bypass aortobifemural Imagine intraoperatorie:
1. proteza inserata pe femurala comuna extinsa pe femurala profunda 
Pacientul nu statea prea bine cu banii si nu-si permitea sa cumpere medicamentele lipsa din spital. Astea le-am rezolvat prin compensare prin medicul de familie.

Ecografia Doppler arteriala a confirmat examenul clinic si oferit detaliile tehnice cu privire la operatie, scutind pacientul de o investigatie greu accesibila in Romania, respectiv arteriografia.

Mai ramanea o problema de rezolvat, cea a protezei vasculare, care costa aproximativ 12 milioane lei vechi.

Se incepe tratamentul cu:
  • Aspenter 75 mg la pranz (cumparat de pacient);
  • Vessel due F 2x1 fiola/zi, i.v. (mostre pe care le-am primitt de la o firma, le-am dat cu drag in dar pacientului);
  • Pentoxifilin 2x1 fiola/zi (cumparat de pacient);
  • Wobenzym (cumparat de pacient);
  • Vasaprostan (ramas cadou de la 1 pacient, care dupa bypass nu a mai avut nevoie de el);
  • Fraxiparina, o parte compensate, o parte cumparate de pacient);
  • Hepatobil (pe post de omeprozol).
Vin a doua zi la spital, fac internarea in acte si cu griji cum trecem etapele urmatoare. Surpriza: picioarele se incalzisera, se dezumflasera, nu-l mai dureau, dormise noaptea si durerea era slaba si localizata la degetul cu gangrena. Ordon din nou leucocitele (hemoleucograma) si ureea si creatinina, pentru a doua zi.
In urmatoarea zi leucocitele, ureea si creatinina sunt normale şi respir usurat, nu mai eram presat de timp, medicamentele isi faceau efectul. Sa fac bypass sau nu ? Asta era intrebarea. Le explic ca ameliorarea este trecatoare si rezultatul tratamentului medicamentos este inca neconfirmat de evolutie. Le spun ca degetul cu necroza trebuie amputat si rana sa se vindece si numai dupa vindecarea ranii si cand il vedem ca merge fara dureri, abia atunci rezultatul este stabil. Apartinatorii vor sa mergem fara bypass si rasufla usurati cand afla ca ar putea scapa de plata pretului protezei.
Am mers asa, cam 1 an, rana de la amputatia degetului mic, parea ca se inchide, cand l-am externat, nu mai avea dureri de repaus, mergea fara claudicatie si ar fi trebuit sa se inchida, la altii s-au inchis rani mult mai urate. A revenit de cateva ori la control in policlinica, rar cum i-am spus sa vina la control, cel mai des trimis de medicul de familie pentru reinnoirea retetei sau adus de durerile la nivelul ranii deschise dupa amputatia degetului mic, care reapareau periodic. Taloneti personalizati si-a luat doar prin vara.
Vedere cu proteza inserata functionand  Imagine intraoperatorie de ansamblu cu:
- proteza inserata si functionala in pozitia aortobifemurala
  1. plaga abdominala
  2. plagile femurale (sus si jos in partea dreapta) 
L-am reinternat o data si am reinstituit cura de vasaprostan. A plecat din nou relativ bine si iar nu a tinut ritmul controalelor in policlinica, pe tema costului ratei spre spital, am constatat ca medicatia nu era respectata si intrerupta imediat ce se simtea bine si nu se lasase de fumat.
Ultima data l-am internat acum vreo 3 luni, venise cu halucele la acelasi picior cu gangrena (uscat, mumificat), iar era piciorul rosu si umflat si nu dormea noaptea de dureri. Iar vaicareli cat costa proteza vasculara, 12 milioane, bine facem vasaprostan din nou. De data asta din cele 80 milioane cat costa o cura, pacientul plateste 7 milioane. Am taiat (amputat) si halucele (degetul mare) uscat si revizuit bontul degetului mic. Bine o vreme si iar dureri noaptea, numai la nivelul ranilor de amputatie a degetelor, claudicatie deloc.
Scanteia pacientului si apartinatorilor a venit acum vreo saptamana, cand au inteles ca ranile nu se vindeca si durerile suferite sunt de la faptul ca nu ajunge sange suficient in picior.
Au facut ei un calcul, cat au cheltuit intr-un an de chin, vreo 80 milioane, ca asigurati medicali, dar si sistemul medical (le spun eu), numai curele de vasaprostan au fost 200 milioane, plus costul internarilor (mai mult, peste vreo 200 milioane) plus costul suferintelor (nemasurabil in bani). In total, peste 500 milioane (peste 10 mii euro), din care statul a suportat peste 400 milioane si pacientul catre 100 milioane.
Desteptaciunea asta a lor de pe urma ii fac sa solicite operatia de bypass si se hotarasc sa ramana pacientul cu picioare, chiar daca platesc proteza (la alte spitale care au proteze vasculare, preturile sunt totusi mult mai mari).
In acel moment mortul a fost in casa mea, ca a trebuit sa ma tin de cuvant si datele mele clinice si ecografice Doppler sa se valideze in practica. Operatia propusa ca salvare a membrelor inferioare trebuia sa reuseasca.
Repet ecografia Doppler arteriala, aceleasi date ca acum 1 an. Stiu ce am de facut. Stiu ca nu pot injura ecografistul ca ma baga in necaz cu date exploratorii gresite (ar trebui sa ma uit in oglinda şi sa imi trag palme daca am vazut si interpretat gresit imaginile si parametrii ecografiei facute de mine).

Operatia s-a efectuat ieri, in 13.03.2012.


Titlul operatiei
: Bypass aortobifemural cu profundoplastie bilateral, cu proteza colagenata şi impregnata cu argint nr.14/7.
Anestezia a fost : rahidiana cu chirocaina, iar dupa 2 ore completata cu anestezie generala prin intubatie orotraheala (IOT), dictate de o tuse in timpul anesteziei rahidiana (pacient care a renuntat la fumat de o luna), care risca sa zboare clampii de pe aorta (eveniment nedorit, ca sarea sangele pe pereti si s-ar fi pierdut mult sange).
Echipa operatorie : Dr.Adrian Cacovean, Dr.Florin Popescu (medic primar chirurgie generala), Dr.Gabriela Trusca (medic primar anestezist), As.Mihaela Ilinca (as. Bloc Operator chirurgie vasculara).

Operatia s-a incheiat cu bine, cu pacientul treaz si a durat 3 ore si 30 minute. Dupa operatie, pacientul a fost transportat in sectia ATI, pentru monitorizare permanenta pana a doua zi. Am plecat din spital pe la orele 18.00, cand am fost convins ca evolutia este fara nici o problema.
L-am gasit la salon la vizita pe sectie a doua zi dimineata, dormise toata noaptea, avea picioarele calde amandoua, nu sangerase, decat in ranile de la amputatiile digitale (semn bun ca ajunge sangele acolo) si nu mai trebuia sa fac o extensie femuropoplitee (inca un bypass ca sa salt sangele si peste obstacolele femurale).
Operatia de bypass prezentata a condus la salvarea ambelor membre inferioare de la amputatie la un om inca tanar (notiune relativa pentru cititori, functie de varsta si experienta de viata).
In cele ce urmeaza voi expune discutiile pe marginea cazului prezentat.

Vedere de ansamblu din sala de operatii Vedere de ansamblu din sala de operatii. Discutii
Interventia de revascularizare a membrelor inferioare este o operatie de chirurgie vasculara inaccesibila pentru peste 90% din pacientii asigurati medical in Romania.
Pacientii din Romania care nu ajung sa beneficieze de chirurgia cardio-vasculara, platesc foarte scump aceasta stare de fapt: moartea sau infirmitati ale inamicului numarul 1 in patologia din Romania, respectiv boala cardiovasculara.
Boala cardiovasculara bate de 3 ori cancerul in racolarea de morti dintre romani. Accidentul vascular cerebral depaseste cancerul prin numarul de morti recrutati, infarctul miocardic fiind cam pe acelasi loc cu cancerul si boala vasculara periferica este cu nimic mai prejos.
Mai mult de 90% dintre pacientii romani cu arterita nici macar nu vad chirurgul vascular inainte de a li se amputa membrele.
Peste 99% dintre romanii care au leziuni carotidiene corectabile chirurgical, prin endarterectomie carotidiana, care i-ar feri de accident vascular cerebral (AVC), habar nu au ca pot fi feriti de aceasta soarta printr-o operatie rutina in alte tari. Sfarsesc invalizi, paralizati (in pampersi, hraniti cu lingurita si vorbind cu jumatate de gura sau afazici) si contribuie la statistica sumbra de moarte prin AVC corectabil chirurgical.
Pacientii cu malformatii chirurgicale cardiace, corectabile chirurgical, sunt externati in masa dintr-un centru universitar si trimisi spre moarte, pentru ca Romania nu are capacitatea de a rezolva aceasta problema.
Operatia prezentata de bypass aortobifemural nu are nici o contributie din partea autoritatilor actuale ale statului. Pacientul asigurat medical, a trebuit sa-si cumpere tratamentul, materialele sanitare si dispozitivele medicale aproape in intregime, pe durata spitalizarii. Investigatiile au fost suportate de pacient in cea mai mare parte.
Reticenta de a plati din nou, odata ce ai ajuns in spitalul de stat, toate cele necesare actului medical, dupa ce ai muncit o viata si contribuit la CAS, este normala si se plateste mai scump in final.
Mai sunt unii medici care reprezinta interesul pacientului si-si respecta juramantul profesional. Acesti medici continua sa profeseze in sistemul medical unde nici un alt medic nu ar accepta sa-si desfasoare profesia si nu au parasit inca Romania. Sistemul medical merge datorita acestor medici si pacientilor care platesc din nou toate medicamentele, materialele si dispozitivele medicale lipsa din sistemul sanitar furat de banul contribuabilului de chiar guvernantii tarii votati de cetateni sa le reprezinte interesul.

Concluzii

Boala cardiovasculara, cauza numarul 1 de deces, morbiditate si invaliditate din Romania, nu primeste nici o atentie din partea autoritatilor.

Profilaxia bolii cardiovasculare este o notiune ineficienta si inexistenta in practica medicala, neavand o organizare la nivel de sistem sanitar.

 Imagine a pagilor post-operatorii Imagine a plagilor post operatorii in momentul efectuarii pansamentului, ziua a III-a dupa operatie

In caz de imbolnavire, mai ales in stadiile finale, boala cardiovasculara nu are acces la tratament la zi, nici la specialist, stadiul interventional sau chirurgical fiind inaccesibil pacientilor din Romania in peste 90% din cazuri.

In cazul concret, lipsa de coerenta si de gandire din sistemul sanitar s-a platit scump (vreo 500 milioane, atat din partea pacientului, cat si din banul contribuabilului la CAS).

Daca revizium istoricul cazului, pacientul s-a incapatanat sa plateasca pretul protezei (12 milioane lei vechi) inexistenta in spitalul cu compartiment de chirurgie vasculara, iar apoi pacientul a platit de zece ori mai mult. Spitalul nu a asigurat proteza vasculara si a platit de 20 ori mai mult. CNAS nu are program de chirurgie vasculara (sau programul prevede proteze doar pentru anumite clinici si nu include toate centrele de chirurgie vasculara sau menajera spitalului de stat capusat politic clientelar nu-si face treaba, ca de aici nu-i ies bani). Consecinta este ca se deconteaza cure de prostaglandine, in cazul de fata echivalente cu aproape 20 proteze vasculare cu care se salvau 40 picioare. Nu avem program de proteze vasculare, dar avem program de prostaglandine, ajunse pe mana nespecialistilor, iar cazul de fata este macar un succes al curelor de prostaglandine, ca pe mana plasticienilor sau chirurgilor generalisti sau multor specialisti chiar vasculari, soarta era aceeasi, amputatia bilaterala de coapsa.

Programul actual de prostaglandine a subminat rostul si locul acestui tratament, ajuns pe mana nespecialistilor din clinicile universitare.

Ne aflam intr-o tara cu un sistem sanitar capusat politic, clientelar si mafiot, ghidat de procentul din banul contribuabilului. Furtul (deturnarea) banului de sanatate al romanului se face direct din buget (acolo unde banul de sanatate nu ar trebui sa ajunga), iar ce ramane in sistemul sanitar, dupa ce se aproba bugetul (lucru ilegal), este obiect de disputa intre MS (Ministerul sanatatii) si CNAS, apoi ce ramane este sarcina de partid, pentru Directorii CAS locale judetene si managerii spitalelor: sa se faca economii si sa nu se deconteze cazurile externate decat cam jumatate. Din toate astea se dau procente locale si spre partidul la conducere.

Banul nu este cheltuit conform unor protocoale, singurele norme din sistemul sanitar fiind cota, procentul si facutul de bani, nelegat de sanatate.

Actul medical in interesul pacientului a devenit greoi in aceste conditii, mai reuseste din cand in cand, atunci cand pacientul ajunge acolo unde trebuie si cand medicul curant invinge sistemul, pus impotriva actului medical si interesului pacientului, datorita lacomiei unora de a face bani din sanatate si tratarea sanatatii ca pe o sursa de venit, ca pe o afacere. Prin intelegerea problemei si sustinerea si efectuarea unui act medical in baza competentei profesionale, se salveaza picioare si previn infarcte miocardice si AVC-uri, chiar in acest sistem medical handicapat de imixtiunea politica si administrativa.

Pe marginea relatarii in termeni medicali explicati pe intelesul tuturor, am inserat consideratii de ordin admninistrativ politic, vazute direct de pe frontul de lupta cu boala, bazate pe o analiza cu sange de chirurg a realitatii crunte in care se desfasoara actul medical in sistemul sanitar damblagit de atatea reforme postdecembriste si cum se reuseste si cu ce cheltuieli, ca in loc de o operatie care ar fi trebuit sa coste pana in 50 milioane de lei, sa se ajunga la sume finale de peste 10 ori mai mari. Ceea am surprins in aceasta cronica si aspectele abordate sunt doar firimituri ale distrugerilor unui ansamblu la care contribuiti cu peste 10% din veniturile dv. (contributia la CAS) si al carui proprietar sunteti dv., dragi contribuabili si voi ar trebui sa dictati ce se face cu banul privat al dv. in sistemul sanitar care va apartine ca utilizatori cu drepturi depline, atata timp cat aveti calitatea de asigurat.

In incheiere va doresc sanatate tuturor. Trebuie sa luptam impreuna impotriva sistemului ticalosit sanitar romanesc, acaparat politic clientelar si sa redobandim impreuna dreptul la sanatate in Romania.