Evaluare utilizator: 4 / 5

Steluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță activăSteluță inactivă
 
Ischemia acuta
Aspirina, in doza cardiologica, poate preveni infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral si gangrena arteritica. Articolul de pe blog a fost editat incepand cu data de 02.04.2012, se refera la operatia de astazi si consecintele necompliantei la banala aspirina. 
Intreruperea administrarii unor medicamente are consecinte severe asupra sanatatii pacientului, cu implicatii dramatice in ce priveste integritatea corporala, prognosticul local si general si pune in dificultate pacientul, medicul si sistemul sanitar, asa cum o sa constatati pe parcursul relatarii.
Ziua 1 de lupta cu moartea: 02.04.2012. Preluarea pacientului, evaluarea situatiei (clinic si paraclinic), pregatirea pentru interventie si inceperea tratamentului medical.

Istoric: pacient de 45 ani, barbat, trombangeitic vechi, vazut in urma cu aproximativ 1 an in policlinica. Atunci avea deja un membru cu amputatie inalta, dupa o ischemie acuta inalta. In urma cu 3 ani s-a adresat unui centru universitar. Initial s-a practicat o revascularizare prin bypas femuropopliteu si posibil o trombectomie iliofemurala, iar in ziua urmatoare revascularizarii s-a constatat gangrena membrului ce s-a rezolvat prin amputatie inalta de coapsa.

Cand l-am consultat prima data in policlinica, acum 1 an, prezenta ocluzie de artera femurala superficiala la membrul restant si ischemie stadiul stadiul 3 (dureri de repaus).

La mine venise pentru aprobare vasaprostan, recomandat din centrul universitar si
eliberare de certificat de handicap.

A urmat cura de vasaprostan si medicamentele recomandate de centrul universitar plus cele recomandate de mine mine si de atunci nu mai stiu nimc despre el.

M-a sunat saptamana trecuta, acum 6 zile, i se racise membrul inferior unic chirurgical si incepusera dureri. Aflu ca intrerupse orice fel de medicatie. Ii spun sa vina imediat la spital si sa reia urgent medicatia. Ma suna din nou duminca, 1 aprilie, ca el vine la spital sa-i fac bypass. Aflu ca tot nu reluase medicatia si il cert ca nu a venit la spital cum i-am spus. Insist sa reia medicatia si sa se prezinte luni la prima ora la spital.
Imaginea la prezentare nu o am fotografiata.

Examenul clinic la prezentare releva raceala extrema a membrului restant in intregime, inclusiv fesa si a bontului de amputatie (cam cum arata carnea scoasa din frigider), paloare cu rubeoza (roseata), disparitia motilitatii, sensibilitatii, parestezii, dureri intense si agitatie psihomotorie si o criza de sciatica pe membrul restant, care impiedica luarea pulsului si examenul corect al pacientului (nu putea fi culcat cu membrele la orizontala, se agita in sezut ghemuit).
Scot 300 remedii homeopate intr-o seringa si fac homeomezoterapie (o acupunctura speciala, injectii de remedii homeopate in puncte de acupunctura) si calmez sciatica si pot intinde pacientul in pat ca sa iau pulsurile: lipseau la ambele femurale.
Imi dau seama ca situatia este foarte grava. Delimitarea dintre viu si mort nu avusese loc si amputatia, chiar inalta sau extrema (dezarticularea de sold), nu ar fi salvat pacientul. O tentativa de revascularizare in acea situatie ar fi dus la sindrom de reperfuzie si moarte prin inflamatie sistemica si insuficienta renala acuta, chiar daca ar fi fost urmata de o amputatie, inca neclara la ce nivel trebuia facuta.

Plan terapeutic si strategie de scapare cu viata:

-se instituie tratament anticoagulant si vasodilatator, antiinflamator enzimatic, antiagregant, protector gastric, antialgic major si protocolul de protectie renala, in paralel cu investigatiile si pregatirea de operatie;
-urmeaza ca a doua zi dimineata sa se actioneze conform cu nivelul delimitarii intre viu si mort, in caz ca pacientul supravietuia pana a doua zi.

Ziua 2 de lupta: 03.04.2012. Prima operatie.
Imaginea in dimineata urmatoare internarii a fost pozata:

 Figura 1: Liniile albastre continue arata inciziile posibile la interventie. Linia intrerupta pe coapsa dreapta, arata demarcatia, inca neclara, pe piele, a viului de mort. Paloarea cu cianoza si rubeoza din momentul internarii a fost inlocuita cu cianoza marmorata si inceput de delimitare a gangrenei ischemice.

Amputatia inalta de coapsa, la nivelul liniei intrerupte nu ar fi salvat pacientul.

Strategia operatorie (deja stabilita inainte de inceperea operatiei) a fost:

1. Inceperea operatiei prin incizie femurala dreapta (linia continua de pe coapsa dreapta) si explorarea trepiedului femural drept. Aici puteam gasi:
- cheaguri ce pot fi extrase sau care sa fie intarite si inextractibile, cimentate in peretii vasului;
- artere complet infundate de ateroame (grasimi);
- si cheaguri si ateroame.
Cheagurile, cand sunt extractibile (inca moi si nelipite de peretele vasului) se extrag (o sa vedeti in continuare cum) si dupa ce le extragi poti obtine flux sangvin pulsatil (comunicare libera in sus cu aorta, de unde vine sangele in arterele picioarelor) sau scoti cheagurile si pe langa ele sa constati un obstacol de alta natura, aterosclerotica si sa nu ai flux sangvin pulsatil si sa fie nevoie sa faci in continuare bypass sau endarterectomie.
Situatia cea mai simpla ar fi fost sa pot restabili comunicarea arterei femurale cu aorta si sa fie doar cheaguri acolo. In acest caz, timpul 2 ar fi fost amputatia cu un bont revascularizat care sa se vindece si sa bse evite gangrena soldului si moarte pacientului. In caz ca pe langa cheaguri, mai sus era pe iliaca un obstacol aterosclerotic, timpul 2 ar fi fost

2. Laparotomie mediana longitudinala (linia continua de pe burta pacientului), sa ajung pe aorta abdominala, de unde sa iau sange si sa-l trec printr-o artera sintetica la artera femurala cu posibila necesitate de detrombozare aortei abdominale. Daca ajungeam sa fac un bypass aorto femural drept, profitabil era sa-l fac dublu sa revascularizez si bontul de la amputatia precedenta, ischemic. Intre incizia femurala dr. si timpul abdominal se impunea incizie femurala stg. pe bont si sa pregatesc locul de primire a sangelui la bont.
In caz ca trepiedul femural drept era de nedesfundat (trombi vechi cimentati sau ateroame complet ocluzive), singura posibilitate de revascularizare era detrombozarea aortei abdominale si in jos a arterelor iliace cat este posibil.

3. Amputatia de coapsa ar fi urmat indiferent de procedeul de revascularizare reusit, cu un bont revascularizat si cu recuperarea a cat mai mult din coapsa, ca sa poata duce o proteza si sa-si reia mersul. Pacientul era capul unei familii cu 3 membri, dumnealui si doi copii pe care ii avea de intretinut, sotia sa fiind decedata.

Dupa un circ de jurasic parc, in care niste incompetente pe care nu le pot numi colege, vroiau sa intre primele la sala cu patologii care suportau amanare, cu director medical chemat la Blocul Operator sa instituie alte reguli decat cele medicale in stabilirea prioritatilor, am reusit sa obtin o sala pentru desfasurarea operatiei.
In paralel am continuat adunarea tuturor celor necesare oricarui tip de varianta de revascularizare s-ar fi impus si sa pot desfasura in conditii de siguranta o interventie ce putea fi eroica. Printre cele adunate in 2 ore, in paralel cu pregatirea pacientului, stabilirea tipului de anestezie si management anestezic, medicamente lipsa in spital, proteze vasculare, materiale de sutura, sange izogrup si izoRh, a fost necesar si sa aduc om de acasa in echipa chirurgicala, in paralel cu contrarea intepaturilor si sulelor in coastele chirurgului in exercitiul functiunii, din partea celor deranjati de impunerea rigorilor medicale in stabilirea ordinii intrarii la sala a pacientilor si amploarea interventiilor, care este dictata de starea pacientilor si gravitatea bolilor lor, inteleasa de medici care au competenta si pregatirea si experienta intelegerii medicinei si nu dictata de considerente de contabili, politice, administrative, manipulatoare, mercantile, de pupare in fund sau micime a unor persoane care nu-si merita titlul si pozitia.
Am reusit sa incep operatia la orele 10.00 in ziua de astazi, 03.04.2012, pregatit de orice interventie ar fi fost necesara si am respectat interesul pacientului invingand mizeria generala din sistemul sanitar, cat si micimea celor care practica medicina dupa alte criterii decat interesul pacientilor sau a celor care vor sa instituie alte reguli in medicina decat rigorile actului medical.

Interventia s-a inceput ca de obicei, in anestezie rahidiana inalta, anestezist dr.Cornoiu Rodica, medic primar anestezie si terapie intensiva, sef sectia ATI, SJU Valcea.

Echipa chirurgicala: subsemnatul si ajutoare Ilinca Mihaela (as. Bloc Operator Chirurgie vasculara, chemata de acasa) si as. Alina Sardaru (as. Bloc Operator Neurochirurgie, in tura).

Descrierea interventiei:
Incizie in triunghiul femural Scarpa drept (linia continua de pe coapsa dreapta). Se descopera trepiedul femural drept: artere relativ suple, gracile (ca de copil), goale, nepulsatile. In acel moment am stiut ca de la artera femurala comuna in jos, spre picior, artera femurala superficiala este infundata si femurala profunda este libera (inspectie si palpare) si infundatura este in sus, pe iliace sau pe aorta, nestiind inca natura si extensia. Datele de acum compensau lipsa oricarei investigatii imagistice preoperatorii: ecografia Doppler arteriala sau arteriografia (oricum contraindicata cand cazul era deja in insuficienta renala, substanta de contrast ar fi solicitat inutil rinichiul si agravat insuficienta renala).
Ordon heparinare sistemica si opresc curgerea sangelui prin artera femurala prin clamparea acesteia deasupra si dedesubtul locului unde urma sa intru pentru explorare si dezobstructie.
Fac incizia transversal pe femurala comuna si eliberez pe rand clampii: de sus venea sange cu flux foarte slab si de jos ceva mai bine (pana acum se confirma ce am intuit la inspectie si palpare).
Intru cu sonda Fogarty in jos si se confirma definitiv ce am constatat pana acum. Intru in sus spre aorta si surpriza, sonda intra usor pana in aorta. Am stiut atunci ca revascularizarea se va realiza in varianta cea mai simpla, prin trombectomie cu sonda Fogarty, pe cale femurala comuna, fara sa mai fie nevoie sa intru in burta pacientului.
La extragerea sondei Fogarty am pozat (figura 2):
Ischemia acutaFigura 2: Extragerea cheagurilor din artera iliaca, cu ajutorul sondei Fogarty (sonda cu balonas, poreclita de mine "sarpele chirurgului vascular" )

"Sarpele" chirurgului vascular (sonda Fogarty, sonda cu balonas) este un intrument de lucru in chirurgia vasculara, cu ajutorul caruia se extrag cheaguri (trombi) din artere si vene. Sonda are la capat un balonas. Cu balonasul neumflat sonda arata astfel (Figura 3): (ca sa intelegeti cum functioneaza).
Ischemia acutaFigura 3: sonda Fogarty cu balonasul dezumflat.

Sonda se introduce printr-o taietura in artera, cu balonasul dezumflat, pana trece de cheag. Apoi se umfla balonasul si se trage de sonda cu balonasul umflat, impingandu-se (tragandu-se) astfel cheagurile din artera si restabilindu-se curgerea sangelui prin artera.

Figura urmatoare prezinta sonda Fogarty cu balonasul umflat (figura 4):
Ischemia acutaFigura 4: Sonda Fogarty cu balonasul umflat.

Am obtinut puls bun cand am terminat de cusut artera si am dat drumul sangelui sa curga in membru.

Ulterior am amputat piciorul, in treimea inferioara a coapsei, in teritoriu minat, neclar, ca sa las inca 24 de ore de delimitare precisa a zonei necrozate (moarte) de cea care-si revine la viata. Pielea are un timp de rezistenta la ischemie (lipsa de sange) mai mare decat muschiul si poate da impresia ca totul este bine, in timp ce in adancime (muschii), pot fi necrozati si astfel gangrena muschilor sa evolueze sub o piele normala si sa se mai si infecteze. Pana maine este timpul necesar pentru a revizui biontul si a face un retus (reamputare) in zone mai clare vii. Daca maine nu intervin, exista risc de infectie a carnii moarte de dedesubt si pierdere a pacientului prin infectie de data asta.
Maine o sa reevaluez bontul de la celalalt membru (amputat in urma cu 3 ani) si daca este cazul, voi intra pe artera bontului cu intentia de scoatere de cheaguri si de acolo si a scapa de gangrena bontul vechi.

In ziua 3 de lupta, maine, vom avea inca o batalie cu moartea, cum arata bontul nou, cel vechi, starea pacientului, daca maine mai avem pacient, ce operatii si batalii vor avea maine, reale, cu boala, sau cu sistemul si dezordinea intretinuta voit in SJU Valcea, le vom afla maine, cand voi veni cu noi date si poze si detalii.

Lupta pentru salvarea capului de familie, pacientul prezentat, tata a 2 copii, vaduv, cu ambele membre inferioare amputate si in lupta cu viata si moartea inca, nu se va termina maine si voi prezenta cazul pana la epilog, externare, viu sau mort.

Cand am plecat din spital, pe la orele 17.30, pacientul era constient, bontul nou era fierbinte, urina (pe sonda), avea sete, se dezmortise nsi durerile se mutasera la bontul vechi, care era totusi caldut si pielea recapatase aspectul normal.

Ziua 3 de lupta cu moartea (04.04.2012).
Ajuns la spital, dimineata, gasesc pacientul constient, cooperant, bontul nou cald, plagile fara sangerare, diureza cu urini limpezi, normal colorate (3000 ml postoperator).
Bonturile aratau astfel (vezi imaginea 5):

Ischemia acutaFigura 5: se observa aspectul tegumentelor, marginile plagii de amputatie (inceput de necroza cutanata).

Bontul nou era bine irigat, dar tegumentele in jurul plagii si capetele muschilor sub piele, aveau necroza ischemica acum bine delimitata.
Celalalt bont se incalzise bine si pielea devenise normala, asa ca nu mai trebuia desfundata si artera iliaca stanga.
Cu o zi inainte, la inchiderea bontului am avut grija la etanseitate si sa nu traumatizez sub nici o forma tesuturile (la un tesut inca nici mort, nici viu, unde pui pensa se pecetluieste necroza). Un alt aspect, foarte important, este asepticitatea mediului unde merge postoperator pacientul. Carnea care a stat fara sange o vreme, este foarte sensibila la infectie, fiind lipsita de aparare la microbi, deci acolo nu trebuie sa ajunga microbi si sa o protejezi suplimentar prin tratament antibiotic cu spectru larg, lucruri instituite deja. In plus, cand ai mers cu amputatia mai jos, delimitarea dintre viu si mort nefiind inca prezenta, cu scopul sa mai lasi o zi sa se faca delimitarea clar si sa obtii astfgel un bont cat mai lung, care sa poate duca proteza, retusul nu trebuie amanat mai mult de o zi, altfel bontul se infecteaza si microbii urca si distrug si carnea readusa la viata si se moare prin infectie.
Retusul unui astfel de bont trebuie sa se faca intr-o sala aseptica, in conditii foarte stricte de asepsie si antisepsie, la un bont extrem de sensibil la infectie.
La raportul de garda am solicitat acces la o sala curata, care sa aibe si aparat de anestezie generala, racoare, mai ales ca putea fi nevoie si de revascularizarea bontului celalat.
Nu am primit acest acces, prioritate avand iar incompetenta, victimizarea, amestecul contabilitatii peste actul medical, barfa, calomnia, intimidarea, intriga, delirul paranoid, compasiunea fata de malpraxis, invidia.
Am fost mai repede cu transportul pacientului la sala, inainte de a fi contaminata de un alt caz.
Imaginea la deschiderea bontului este prezentata in figura 6:

Ischemia acutaFigura 6: pielea si tesutul subcutanat (grasimea) au viabilitate incerta, iar muschii, desi curge sange in ei, au aspect de carne fiarta. Nu sunt semne clinice de infectie.

Trebuie sa merg in sus cu amputatia, pana dau de carne si piele cert vii.
Dau de tesuturi cert vii cam la 3 cm mai sus. Imaginea 3 cm mai sus este in figura 6:
Ischemia acuta

Figura 7:
bont de amputatie bine vascularizat, care are sanse sa se vindece.

Imaginea cu ultimele fire la inchiderea bontului, figura 7:
Ischemia acuta

Figura 8:
plasarea ultimelor fire la sutura fasciilor bontului.



Imaginea finala, cu bontul inchis, figura 8:
Ischemia acuta
Figura 9:
imagine cu bontul inchis la retus.

In continuare, pacientul a fost dus la salon.
Grijile nu s-au incheiat in acest moment. Leucocitele, 18 mii la internare, au saltat la 27 mii dupa revascularizare si scazut la 17 mii astazi. Creatinina, normala la internare, a crescut la 1,4 la cateva ore dupa revascularizare si este din nou normala.
La salon, dupa trecerea efectului anesteziei, ne-am confruntat cu un sindrom de sevraj de analgetice opioide.
Zilele urmatoare se pot intampla inca urmatoarele: infectia bontului (are 2 antibiotice profilactice), necroza bontului, insuficienta renala tardiva de reperfuzie, probleme psihice de sevraj, reactie depresiva la noua situatie, ischemia bontului vechi, sangerare din bont, probleme cu plaga de revascularizare etc.
Cazul nu este rezolvat si externat si surprize la care m-am gandit (neinsirate toate) si la care nu m-am gandit, in medicina nu este ca in matematica, cazurile se rezolva simplu, chinuit sau nu se rezolva.
O sa vin cu postari zilnice, pana la externarea cazului, ca sa vedeti ce consecinte are neglijarea luarii zilnice a banalei aspirine in doza cardiologica si cat de grea este pentru pacient plata. Daca urciorul a mers inca o data la apa, o sa vedem in zilele urmatoare.

Ziua 4 de lupta (05.04.2012)

Pacientul a dormit noaptea trecuta, cu ajutorul calmantelor. De Tramadol nu am scapat. Durerile sunt la nivelul regiuneii lombare, feselor, bonturilor. Pacientul este extrem de sensibil la orice atingere, nu s-a mobilizat. A urinat abundent cu urini de aspect normal (insuficienta renala se pare ca am depasit-o). Are subfebrilitati, care se vor dovedi normale sau nu in zilele urmatoare. Bonturile sunt calde si tegumentele de aspect normal, asa ca nu am facut azi fotografie. Am scos drenurile.
In acest moment rolul medicului este destul de mic, tratamentul este stabilit, totul tine de pacient acum. Recuperarea dupa batalia prin care s-a trecut va decide evolutia.
Acum lupta o da pacientul, ajutat de tratamentul instituit.

Ziua 5 de lupta cu moartea (06.04.2012)

Pacientul nu mai face febra si in noaptea precedenta a scapat de tramadol. Diureza s-a pastrat, cu probele renale in limite normale. Pansamentul nu mai este cu dureri, bontul este suplu si cu aspect de evolutie normala. Se scot drenurile si sonda urinara. Probleme cu reluarea alimentatiei, ca daca mananca va avea scaun si nu poate merge la toaleta si ii este rusine sa faca in salon la plosca. Trecem si peste asta, dam afara pe oricine ne-ar putea face sa ne rusinam si ne apucam de mancat. Avem nevoie de hrana pentru refacere. Bontul este pozat (figura 9):
Ischemia acutaFigura 10: aspectul bontului la 2 zile dupa retus si 3 zile dupa prima amputatie.

Lupta continua pana la extragerea firelor si externarea pacientului. Surprize mai pot aparea inca.

Ziua 9 de lupta cu moartea (10.04.2012)
Evolutia este fara probleme generale sau locale. Coagularea este aproape reglata.
Am chemat tehnicianul pentru masuratori in vederea protezarii de coapsa si am stabilit inaltimea pacientului: de la 165 cm se face de 178 cm (putem pune proteze cat de lungi dorim).
Bontul este prezentat in fotografia 10.
Cred ca va face Pastile acasa la el. Mai avem de scos firele si de batut in cui doza de anticoagulant.
Ischemia acutaFigura 11: aspectul bontului in 10.04.2012 (inainte de extragerea firelor)

Mai urmeaza o fotografie la externare si o adaugire cand va veni la control in policlinica, in picioare, mergand cu ajutorul protezelor.

3 iunie 2012: Pacientul ma suna regulat, pentru stabilirea dozei de anticoagulant (sintrom), functie de INR. S-au facut demersuri la CAS Valcea pentru urgentarea aprobarilor de decontare a protezelor de coapsa, lucru important, de care depinde reluarea mersului, intarzierile avand impact nefavorabil recuperarii. Pacientul respecta strict medicatia si face exercitii active de recuperare a bonturilor si de intarire a acestora in vederea purtarii protezelor. Bontul nou este mai lung si va fi elementul de sprijin principal la reluarea mersului.

Fotografia cu pacientul in picioare si un mic filmulet cu pacientul mergand se vor adauga articolului atunci cand vor fi disponibile.

Concluzii: medicatii simple, atunci cand sunt urmate cu strictete de pacient, pot preveni drame medicale si evita punerea la incercare a sistemului medical romanesc, slabit, pervertit, furat si handicapat de atatea pseudoreforme antinationale din sanatate. Din pacate, reforma din sanatate nu a incetat si distrugerea sistemului sanitar este in plin curs. In continuare voi posta articole pe teme strict medicale, articole pe tema dreptului la sanatate, afectat grav in Romania si articole de interes general, unele originale, altele primite prin mail.