Tratamentul mediastinitelor postoperatorii in chirurgia cardiaca

Chirurgia cardiacă cunoaşte o dezvoltare fără precedent în zilele noastre, legată de creşterea numărului de bolnavi cardiovasculari prin creşterea speranţei de viaţă şi de progresele în vederea soluţionării problemelor acestor pacienţi.
    Estimez că pentru România ar fi necesare cca. 30.000 de intervenţii cardiace în fiecare an. Numărul intervenţiilor cardiace practicate la noi în ţară, de aproximativ 10 ori mai mic decât cel necesar, este în continuă creştere şi odată cu intrarea ţării pe un drum normal de dezvoltare, cele două numere se vor apropia.

Mediastinita este o afecţiune inflamatorie a ţesutului celulo-grăsos mediastinal cu mortalitate crescută dacă este recunoscută tardiv sau tratată necorespunzător.

Pentru a trata o boală trebuie să ştim mai întâi cum apare ea, ce are în comun cu alte boli şi prin ce se deosebeşte de acestea. În acest sens trebuie făcute anumite distincţii referitoare la elementele comune cu alte boli şi la trăsăturile specifice care o deosebesc de acestea.

Mediastinul (mediastinum) este regiunea mediană (uşor deplasată spre stânga), interpleuropulmonară a cavităţii toracale. El conţine organe care îi conferă un deosebit interes medical.

Majoritatea studiilor documentează o incidenţă între 1 şi 5%.
În SUA incidenţa mediastinitei este de 1-2%. Numărul de operaţii cardiace fiind de peste 600 000 intervenţii pe an, rezultă un număr de cca. 6.000 – 12.000 de cazuri de mediastinită în fiecare an în această ţară (1).

În cele ce urmează sunt definite principalele entităţi nosologice cu care mediastinita are elemente comune. Fiind o infecţie postoperatorie de plagă chirurgicală, studierea celorlalte infecţii postoperatorii aduce o serie de elemente utile pentru diagnosticul, profilaxia, elaborarea scorurilor de risc şi tratamentul mediastinitei. Mediastinita este şi o infecţie nosocomială în acelaşi timp. Elementul care face legătura între toate aceste infecţii este răspunsul organismului la infecţie. Mediastinita nu apare dect rareori izolat, ca singura infecţie postoperatorie. De aceea am introdus în lucrare criteriile CDC de definire a celor mai importante infecţii nosocomiale cu care mediastinita se poate asocia.

- Perforaţia esofagului
- Infecţii ale capului şi gâtului
- Infecţii cu alte localizări
- Chirurgia cardiotoracică:

Clasificarea mediastinitelor se poate face după debut, agentul etiologic, mecanismul de producere, criterii radiologice, prezenţa factorilor de risc, răspunsul la tratament şi constatările clinice (2).

El Oakley (3) a efectuat o clasificare a complicaţiilor de plagă sternală bazată pe profunzimea infecţiei.
Împreună cu Wright, El Oakley (4) a îmbunătăţit clasificarea precedentă a mediastinitei apărute la pacienţii supuşi bypass-ului cardiopulmonar. Autorii sunt de la Royal Brompton şi London Chest Hospitals.
Cunoaşterea agenţilor infecţioşi ai mediastinitelor este necesară pentru elaborarea unor protocoale eficiente de tratament al acestei complicaţii din chirurgia cardiacă. Gardlund (7) a observat că există o corelaţie între anumite specii de microbi şi caracteristicile gazdei şi momentul infecţiei.

Stafilococul: este agentul infecţios cel mai frecvent implicat în infecţiile postoperatorii mediastinale, fiind răspunzător pentru peste 50% din cazurile de mediastinită (7).
Am întâlnit 43 de factori de risc pentru mediastinită grupaţi în: preoperatori, intraoperatori şi postoperatori (9). Nu există nici un consens cu privire la factorii de risc. Există în studiu şi factorii de risc pentru eşecul tratamentului chirurgical.
Pentru producerea mediastinitei sunt necesare două condiţii de bază: prezenţa microbilor în plagă şi dezvoltarea acestora, condiţionată fie de o apărare deficitară a organismului, fie de virulenţa sau numărul mare al germenilor infestanţi. Dacă ne referim la mediastinită în general, din clasificarea acestora rezultă:
  • Mediastinitele primare: infecţia primară a mediastinului este un eveniment rar. Microbii ajung la nivelul mediastinului, examenul clinic al pacientului şi testele de laborator şi imagistice nedetectând nici o infecţie asociată sau o poartă de intrare.
  • Mediastinitele secundare: aproape toate cazurile de mediastinite sunt rezultatul răspândirii infecţiei de la alte zone sau prin inocularea directă prin traumatisme.
A. Diagnosticul pozitiv al mediastinitei

1. Diagnosticul clinic al mediastinitei
    a) Istoric. Pacienţii se pot plânge de: durere sternală, drenaj de la nivelul plăgii sternale sau contrainciziilor pentru tuburile de dren şi semne locale de inflamaţie la acest nivel: roşeaţă, tumefiere, senzaţia de căldură locală.
b) Semne fizice. Triada caracteristică pentru mediastinită este constituită din:
  • Febră: în peste 83% din cazuri cu bacteriemie; în 60% din cazurile în care bacteriemia lipseşte
  • Secreţie purulentă: în 75% din cazuri
  • Durere sternală: în 61% din cazuri, prezenţa sa indicând posibilitatea de asociere a osteomielitei
A. Tratamentul medical al mediastinitei
Tratamentul medical prezintă două elemente cheie: antibioterapia şi terapia de susţinere.
1. Tratamentul antibiotic
a) Profilaxia antibiotică
Societatea chirurgilor toracici din America  a dezvoltat următoarele ghiduri cu privire la antibioprofilaxia din chirurgia cardiacă:
  • Durata antibioprofilaxiei este direct legată de probabilitatea de dezvoltare a microorganismelor rezistente la antibiotice. Recomandare: durata antibioprofilaxiei trebuie să fie limitată la cea mai scurtă perioadă necesară pentru a diminua în mod eficient posibilitatea de dezvoltare a infecţiilor postoperatorii (Clasa Ia, nivelul B – dovezile pledează mai mult în favoarea utilităţii măsurii şi derivă dintr-un singur experiment randomizat sau mai multe experimente nerandomizate).
  • Există dovezi că o durată de 48 de ore pentru antibioprofilaxie în chirurgia cardiacă este suficientă şi eficientă. Există mai puţine dovezi care să susţină faptul că o singură doză profilactică sau o durată sub 24 de ore a antibioprofilaxiei este la fel de eficientă cu cea care durează 48 de ore. Nu există nici o dovadă că prelungirea antibioprofilaxiei peste 48 de ore ar aduce beneficii în plus. Recomandare: antibioprofilaxia nu se continuă mai mult de 48 de ore postoperator (Clasa Ia, nivelul B).
  • Durata antibioprofilaxiei nu trebuie să depindă de prezenţa cateterelor  intravasculare sau a tuburilor de dren mediastinale sau cu alte localizări.   Recomandare: decizia de a continua profilaxia antibiotică nu este ghidată de prezenţa cateterelor intravasculare sau a tuburilor de dren (Clasa Ib, nivel C – eficienţa/utilitatea este mai puţin susţinută de evidenţe, recomandarea este susţinută pe baza consensului opiniei experţilor)
b) Terapia antibiotică
Tratamentul antibiotic este o componentă esenţială a terapiei. Trebuie să se ţină cont de faptul că acţiunea antibioticelor faţă de bacteriile care cresc în spaţiul mediastinal este limitată de penetrabilitatea slabă a acestora în acest spaţiu slab vascularizat. Acţiunea principală este de limitare a infecţiei la spaţiul plăgii chirurgicale şi de prevenire a răspândirii infecţiei prin continuitate la structurile vecine şi pe cale hematogenă la distanţă.
Majoritatea autorilor recomandă respectarea regulilor generale ale terapiei antibiotice. În tratamentul mediastinitei se pot contura câteva particularităţi: precocitatea instituirii tratamentului antibiotic este esenţială pentru reuşita tratamentului; implicarea sternului impune alegerea antibioticelor cu penetrabilitate osoasă bună; durata antibioterapiei este lungă; atingerea nivelurilor plasmatice eficiente, bactericide, impune doze mari (o afirmaţie anecdotică dintr-un articol, în acest sens: „germenii morţi nu se multiplică şi nu dezvoltă rezistenţe la antibiotice”);  tratamentul antibiotic se face prin combinarea de antibiotice cu spectru larg şi cu acţiuni sinergice.
2.  Terapia de susţinere
Se adresează menţinerii funcţiilor vitale ale pacientului şi local, asigurarea perfuziei tisulare şi a oxigenării ţesuturilor cuprinse de infecţie, fiind adaptată evoluţiei pacientului. Trebuie asigurate: funcţia hemodinamică, respiratorie, renală, hepatică, neurologică, hematologică, endocrină etc.


B. Tratamentul chirurgical al mediastinitei
Strategia chirugicală prin care sternomediastinita postoperatorie poate fi abordată este controversată; astăzi există un consens general (6) cu privire la trei principii:
  • Procesul infecţios trebuie să fie controlat în timpul cel mai scurt posibil;
  • În majoritatea cazurilor acest fapt necesită drenajul adecvat al ariei infectate;
  • Stabilitatea sternală trebuie asigurată.
Tratamentul chirurgical al mediastinitei a evoluat în timp, trecând prin 4 etape principale, o etapă intemediară şi actual, etapa integratoare:
1.    Etapa tratamentului deschis: tehnica constă în redeschiderea largă a sternotomiei şi acoperirea plăgii mediastinale cu comprese umede sau bureţi imbibaţi cu soluţii antiseptice ori de câte ori era pus diagnosticul de mediastinită. Plaga era ţinută deschisă şi se aştepta granularea acesteia, care dura de obicei între 40 şi 60 de zile.
2.    Etapa tratamentului închis: constă în drenajul iniţial şi reînchiderea sternotomiei cu drenaj şi lavaj continuu mediastinal. Prima descriere a metodei închise cu folosirea lavajului continuu aparţine lui Shumaker şi Mendelbaum (13).
3.    Etapa utilizării tehnicilor de reconstrucţie: introducerea plastiilor musculare sau cu epiploon.
  • Etapă intermediară: introducerea drenajului aspirativ cu tuburi Redon (1989)
4.    Etapa introducerii tehnicii de asistare a închiderii plăgilor prin utilizarea vacuum-ului (datând din anii ’90)
5.    Etapa integratoare: debutează în anul 1999. Se conturează conceptul de prezervare a sternului.
Pe parcursul acestei evoluţii istorice, ASIGURAREA STABILITĂŢII STERNALE a constituit elementul central, unanim recunoscut a fi cheia succesului tratamentului chirugical. Această preocupare s-a materializat în descrierea şi utilizarea a peste 40 de tipuri de închidere a sternului.
    
C. Tendinţe actuale în tratamentul şi profilaxia mediastinitelor
    Sunt reprezentate de:
  • Depleţia leucocitară
  • Optimizarea perioperatorie a nivelului glicemiei
  • Noile ghiduri de administrare a antibioprofilaxiei perioperatorii
  • Optimizarea oxigenării şi a perfuziei tisulare la pacienţii chirurgicali
  • Opţiuni terapeutice în funcţie de clasificarea radiologică a lui gur şi col.
  • Utilizarea terapiei cu presiune negativă
  • Îmbinarea metodelor de tratament chirurgical descrise în capitolele precedente
  • Identificarea factorilor de risc pentru eşecul tratamentului chirurgical al infecţiei de plagă sternală
Comentarii (3) Afisari: 881