Evaluare utilizator: 0 / 5

Steluță inactivăSteluță inactivăSteluță inactivăSteluță inactivăSteluță inactivă
 
A. Diagnosticul pozitiv al mediastinitei

1. Diagnosticul clinic al mediastinitei
    a) Istoric. Pacienţii se pot plânge de: durere sternală, drenaj de la nivelul plăgii sternale sau contrainciziilor pentru tuburile de dren şi semne locale de inflamaţie la acest nivel: roşeaţă, tumefiere, senzaţia de căldură locală.
b) Semne fizice. Triada caracteristică pentru mediastinită este constituită din:
  • Febră: în peste 83% din cazuri cu bacteriemie; în 60% din cazurile în care bacteriemia lipseşte
  • Secreţie purulentă: în 75% din cazuri
  • Durere sternală: în 61% din cazuri, prezenţa sa indicând posibilitatea de asociere a osteomielitei
2. Studii de laborator
1.    VSH-ul are valori de peste 50 mm în peste 75% din cazuri (2).
2.    Leucocitoză, adesea cu o deviere la stânga a formulei leucocitare
3.    Numărul plachetelor sangvine creşte în stadiile iniţiale ale sepsisului sau scade pe măsură ce sepsisul progresează sau apare coagularea intravasculară diseminată.
4.    Mediatorii inflamaţiei. Au valoare dacă sunt urmăriţi în dinamică, coroborat cu datele clinice şi ceilalţi parametri biologici de la patul bolnavului.
  • Proteina C reactivă (CRP): bypass-ul cardiopulmonar determină creşterea postoperatorie a nivelului acesteia cu un vârf plasmatic la 48 de ore după intervenţie şi scăderea rapidă în absenţa altor factori care să întreţină producerea crescută de mediatori ai inflamaţiei (infecţiile postoperatorii).
  • Procalcitonina (PCT): utilizarea procalcitoninei în combinaţie cu proteina reactivă poate ajuta la diagnosticul diferenţial între inflamaţia sistemică postchirurgie cardiacă şi infecţia bacteriană asociată (11). În cursul proceselor inflamatorii neasociate cu infecţie bacteriană, concentraţia PCT rămâne joasă.
  • Alţi mediatori ai inflamaţiei sunt: factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) şi interleukinele 2, 6 şi 8 (IL-2, IL-6 şi IL-8).
Hemoculturile: la aproape 60% dintre pacienţii cu mediastinită apare bacteriemie.
Coloraţia Gram: este cea mai valoroasă informaţie care confirmă diagnosticul sternomediastinitei şi ghidează tratamentul acesteia (2).
Culturile din firele mediastinale de pacemaker: procedura are o senzitivitate de 75%, specificitate de 83%, o valoare predictivă pozitivă de 12% şi o valoare predictivă negativă de 99%.
Culturile din vârfurile tuburilor de dren mediastinale: sunt utile în diagnosticul precoce al mediastinitei.

3. Studii imagistice
Radiografiile toracice: constatările includ niveluri hidroaerice mediastinale şi pneumomediastin.
Examinarea computertomografică: dacă este efectuată după săptămâna a doua după operaţie, senzitivitatea şi specificitatea sunt de aproape 100% după unii autori şi de aproximativ 90% după alţii (12). Nu ajută la diagnosticul precoce al mediastinitei.
Rezonanţa magnetică nucleară: este slab documentată ca metodă de diagnostic la pacienţii cu mediastinită. Prezenţa firelor de sutură sternale, clipurilor vasculare, valvelor metalice şi a firelor de pacemaker contraindică această metodă de diagnostic.

4. Alte teste
Studiile cu leucocite marcate radioactiv. Demonstrarea acumulării în regiunea retrosternală de leucocite marcate radioactiv cu indiu 111 are o senzitivitate de 90% şi o specificitate diagnostică de 97%.  
Scintigrafia cu anticorpi monoclonali granulocitari, o metodă costisitoare, folosită rar în practica curentă, are o sensibilitate de aproape 100%.
Termografia este metoda preferată de Robicsek (6) pentru diagnosticul cazurilor cu semne clinice puţine şi evoluţie lentă. În opinia autorilor, evidenţierea hipertermiei în aria presternală în cursul primelor 14 zile de la operaţie are o acurateţe de 100% în diferenţierea proceselor infecţioase de condiţii cum ar fi sindromul postpericardiotomie.

5. Alte proceduri diagnostice
  • Aspiraţia subxifoidiană şi suprasternală: au o senzitivitate de 60-70%.
  • Constatări histologice: sunt un criteriu CDC de diagnostic.

B. Criteriile CDC de diagnostic pentru mediastinită

Diagnosticul mediastinitei trebuie să se bazeze pe următoarele criterii :
Criteriul 1: izolarea microorganismului în cultură obţinută din ţesut mediastinal sau lichid obţinut prin puncţie sau în timpul intervenţiei chirurgicale
Criteriul 2: evidenţă de mediastinită la intervenţia chirurgicală sau evidenţă de mediastinită la examenul histopatologic  
Criteriul 3:  vârsta pacientului peste 12 luni şi unul sau mai multe dintre următoarele semne: febră (peste 38°C), durere toracică sau instabilitate a sternului şi unul sau mai multe dintre următoarele: drenaj purulent din zona mediastinului, izolarea unui microorganism în hemocultură, microorganism izolat din lichidul de drenaj mediastinal, lărgirea mediastinului la examinarea radiologică cu raze X
Criteriul 4:  pacient cu vârstă sub 12 luni şi unul sau mai multe dintre următoarele semne: febră (peste 38° C), hipotermie (< 37° C), apnee, bradicardie sau instabilitate sternală şi unul sau mai multe dintre următoarele: scurgere purulentă din zona mediastinală, izolarea agentului infecţios în hemocultură, izolarea unui microorganism în lichidul drenat din zona mediastinală, lărgirea mediastinului la examinarea cu raze X

C. Diagnosticul diferenţial al mediastinitelor
Se face cu: sindromul de răspuns inflamator sistemic post chirurgie cardiacă şi postbypass cardiopulmonar şi cu stadiile de răspuns la o infecţie cu o altă localizare.
Add comment

People in this conversation

Load Previous Comments